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Nombre del paciente (en caso de ser distinto del comprador)

Teléfono local (con lada) *(obligatorio)

Correo electrónico *(obligatorio)

PEDIDO

Enfermedad a tratar *(obligatorio)

Producto *(obligatorio)

Inmunocare por vial | $590.00 Inmunocare caja con 5 viales | $2,900.00 Inmunocare paquete con 10 viales | $5,400.00 Inmunocare paquete con 15 viales | $7,800.00

DIRECCIÓN DE ENTREGA

Calle *(obligatorio)

Colonia *(obligatorio)

Municipio / Delegación *(obligatorio)

C.P | Estado *(obligatorio)

Referencias *(obligatorio)

FACTURACIÓN

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